Граница между «проблемной» и «больной» кожей не всегда очевидна. Хотя работа врача-косметолога не предполагает дифференциальной диагностики кожных заболеваний, он обязан знать, где заканчивается его компетенция и начинается компетенция врача.
Проблемная кожа или болезнь? Именно этот вопрос чаще всего возникает при анализе нарушений барьерной функции кожи. Сухая кожа (в англоязычной литературе – dry skin) в большинстве случаев относится к первой категории и может быть диагностирована по сниженному показателю степени увлажненности (гидратации) рогового слоя, измеряемому корнеометром (прибор Corneometer ®). Дополнительными диагностическими признаками сухости будут повышенное значение индекса ТЭПВ (трансэпидермальная потеря влаги; измеряется методом теваметрии на приборе Tewameter ®), а также изменение секреции (в сторону снижения или повышения) кожного сала (оценивается методом себуметрии, прибором Sebumetr). Надо отметить, что два последних показателя у сухой кожи меняются не всегда, но по их изменениям можно установить причину, из-за которой в роговом слое уровень воды упал ниже нормы.
В частности, если индекс ТЕПВ повышен, можно предположить, что основной сбой произошел на уровне липидного барьера рогового слоя, локализованного между корнеоцитами. Такая ситуация характерна для атопической кожи – из-за врожденного дефекта генов, контролирующих процесс ороговения, структура липидных пластов изменена, и они хуже справляются с задачей сдерживать испарение воды. При физиологическом дефиците себума (например, у пожилых людей или детей допубертатного возраста) могут проявляться клинические признаки сухости – шелушение, растрескивание, повышенная чувствительность, иногда зуд. После некоторых повреждающих косметологических процедур (прежде всего после химического пилинга и дермабразии) также наблюдается увеличение индекса ТЭПВ, но через пару дней он возвращается к норме, что свидетельствует о полном восстановлении барьерной функции. Во всех случаях для увлажнения кожи необходимо использовать подходящие и индивидуально подобранные корнеотетапевтические средства, восстанавливающие влагоудерживающие структуры рогового слоя. Однако в случае атопического дерматита пациент должен наблюдаться у врача.
Оптимальные препараты для ухода за сухой кожей с нарушенным липидным барьером – это крем, обогащенный физиологическими липидами, содержащий компоненты натурального увлажняющего фактора (например, свободные аминокислоты, мочевину, молочную кислоту) и гиалуроновую кислоту. Для атопической кожи рекомендуется использование дополнительных активных веществ с противовоспалительным действием (никотиномид, незаменимые жирные кислоты, экстракт ладана), возможно понадобятся компоненты для облегчения зуда (мочевина, аллантоин и другие амиды). Названия всех этих веществ похожи на лекарства, но они разрешены к использованию в косметических средствах, поскольку не лечат причину болезни, а лишь компенсируют недостаток некоторых компонентов рогового слоя или укрепляют барьерные структуры. Другими словами, они являются симптоматическими и профилактическими средствами (а не патогенетическими, как подавляющее большинство лекарств).
При слабом барьере (вне зависимости от причины, приведшей к его нарушению) следует избегать эмульгаторов, органических растворителей (спирт, ацетон) и аллергоопасных соединений (прежде всего, эфирных масел, и красителей). Неэффективно использование в составах минеральных масел, так как они образуют на коже поверхностную пленку и таким образом замедляют ее естественное восстановление.
В таблице представлена сводная информация по болезням, фармацевтическим агентам и вспомогательным средствам по уходу за кожей. Данный список далеко не исчерпывающий. Особо подчеркнем, что в каждом конкретном случае рекомендации могут меняться – от употребления фармацевтических препаратов к косметическим средствам по уходу за кожей и обратно.
Таблица. Топические препараты, рекомендованные для лечения и коррекции симптомов некоторых кожных заболеваний и эстетических дефектов
|
Показания к использованию
|
Фармацевтические препараты (активные вещества) |
Косметические средства (активные вещества) |
|
Акне (на фоне повышенной себосекреции) сальная кожа с высыпаниями и комедонами (подростковое акне) |
Бензилпередоксид, ретиноиды, гормоны, эритромицин и другие антибиотики, азелоиновая кислота, линолевая кислота, фруктовые кислоты, оксид цинка
|
Фосфатидилхолин (в липосомах)1)линолиевая кислота, салициловая кислота, азелоиновая кислота, бетулиновая кислота, витамин А (ретинол и его эфиры) дрожжи, подорожник, берберин |
|
Акне (на фоне сниженной секреции себума) себодефицитная кожа с высыпаниями и угрями, после 20 лет (акне у взрослых) |
Бензилпередоксид, ретиноиды, эритромицин и другие антибиотики, азелаиновая кислота, линолевая кислота, салициловая кислота, гормоны, фруктовые кислоты, оксид цинка |
Растительные триглицериды3), фосфатидилхолин (нанодиспенсии)1), линолиевая кислота, салициловая кислота, азелаиновая кислота, бетулиновая кислота, аминокислоты (NMF), витамин А, (ретинол и его эфиры), дрожжи, подорожник, берберин, фитогормоны (луговой клевер, соевые бобы) |
|
Розацеа Покраснения кожи, нарушение строения и функций кожного барьера
|
Ретиноиды, антибиотики (миноциклин, доксициклин, метронидазол) азелаиновая кислота. |
Растительные триглицериды3), льняное масло, азелаиновая кислота, бетулиновая кислота, фосфатидилхолин (нанодисперсии)1), ретинол |
|
Сухая кожа Нарушение барьерной функции рогового слоя (разнообразные внешние или внутренние факторы |
Мочевина, линолевая кислота, пережиривающие базовые кремы. |
Растительные триглицериды3), линолиевая кислота, церамиды. СМ- глюкан, аминокислоты (NMF), фосфатидилхолин (нанодисперсии), гидрогенизованный фосфатидилхолин (DMS-крем)2) гель алоэ, гиалуроновая кислота, мочевин. |
|
Ихтиоз генетически обусловленоенарушение процесса отшелушевания корнеоцитов |
Ретиноиды, мочевина (кератолитик) |
Растительные триглицериды3), фитостерины, ретинол, фосфатидилхолин (нанодисперсии), гидрогенизованныйфосфатидилхолин (DMS-крем)2), полигидроксикислоты, молочная кислота. |
|
Псориаз эксфолиактивный дерматит с воспалением кожи из-за ускорения процесса ороговения (гиперкератоз) |
Дитранол (цигнолин), салициловая кислота, мочевина, деготь, кортикоиды, кальципотриол, ретиноиды, циклоспорин А, псорален, фумаровая кислота и ее эфиры. |
Масло энотеры, льняное масло, фосфатидилхолин (липосомы, нанодисперсии)1) фумаровая кислота, мочевина, полигидроксикислоты. |
|
Атопический дерматит Воспалительное нарушение функции кожного барьера различной тяжести, сопровождающиеся зудом |
Антисептики, кортикостероиды, иммуносупроцессоры, антигистамины, мочевина (для увлажнения кожи и против зуда) полидоканол (против зуда), масло энотеры, D-пантенол |
Растительные триглицериды3), льняное масло, линолевая кислота, фитостерины, церамиды, мочевина, аллантолин, фосфатидилхолин (нанодисперсии), экстракт ладана, гидрогенизированный фосфатидилхолин (DMS-крем)2) |
|
Контактный дерматит (экзема) |
Антибиотики, противогрибковые препараты, антигистамины, иммуносупрессоры, кортикоиды, экстракты ромашки и календулы, D-пантенол |
Масло энотеры, льняное масло, экстракт ладана, D-пантенол, фосфатидилхолин (нанодисперсии)1), экстракт эхинацеи |
|
Аллергический контактный дерматит Покраснение, волдыри, узелки после контакта с аллергеном, например, с никелем) |
Кортикостероиды, антигистаминные средства, местные анестетики. |
Растительные триглицериды3) и фитостерины для стабилизации кожного барьера (профилактика сухости кожи) |
|
Токсическая дегенеративная экзема Хроническая кумулятивная экзема |
Кортикостероиды, аллантоин, гамамелис. антисептики, D-пантенол, противоспалительные и пережиривающие базовые кремы. |
Растительные триглицериды3), масло энотеры, льняное масло, фитостерин, гидрогенизированный фосфатидилхолин (DMS- крем)2)церамиды, мочевина, аллантоин, D-пантенол, гамамелис |
|
Периоральный дерматит Небольшие красные волдыри около рта |
Эритромицин, миноциклин, метронидазол, азелаиновая кислота, таннины. |
Экстракт ладана, фосфатидилхолин (нанодисперсии)1), азелаиновая кислота, экстракты: зеленого чая, гамамелиса, эхинацеи, иглицы. |
|
Нарушение работы перианального барьера Раздражение в области ягодиц, зачастую вызваное слишком частым употреблением гигиенических средств |
Антисептики, гамамелис, D-пантенол противовоспалительные и пережиривающие кремы |
Неводные растворы растительных триглицеридов3), фосфатидилхолин1), гидрогенизированный фосфатидилхолин2), фитостерины |
|
Купероз «слабость» соединительной ткани, расширение сосудов |
Ретиноиды, антибиотики (миноциклин, доксициклин, метронидазол) азелаиновая кислота |
Растительные триглицериды3), льняное масло, масло энотеры, азелаиновая кислота, бетулиновая кислота, фосфатидилхолин (липосомы, нанодисперссии1)) эхиноцея, иглица понтийская |
|
Пролежни |
D-пантенол , антибиотики, противовоспалительные и пережиривающие базовые кремы (профилактика) |
Растительные триглицериды3), гидрогенизированный фосфатидилхолин, фитостерины (профилактика сухости кожи) |
|
Актинический кератоз Предраковое хроническое повреждение кожи |
Диклофенак. 5-фторурацил, 5-аминолевулиновая кислота (для фотодинамической терапии, ФДТ) |
Эсктракт ладана |
|
Гиперпигментация Повышенное производство меланина |
Химический пилинг (гидрокислоты трихлоруксусная кислота) гидрохинон |
Аскокбилфосфат, ретинол, азелаиновая кислота, фосфатидилхолин (липосомы, нанодисперссии1)) экстракты: мальвы, мяты перечной, перцовой манжетки, вероники, мелиссы лекарственной, подорожника. |
|
Рубцы Уплотнения соединительной ткани различной степени тяжести |
Ретиноиды, гепарин, химический пилинг |
Витамины А, Е, С, кофермент Q10 (убихинон), D-пантенол, фосфатидилхолин (нанодисперссии1), гидрогенизованный фосфатидилхолин (DMS-крем)2) |
|
Стрии Рубцовая ткань, возникающая из-за перерастяжения |
Ретиноевая кислота, трихлоруксусная кислота (химический пилинг) |
Профилактика: масло из семян шиповника, льняное масло, витамин Е, кофермент Q10(убихинон), фосфатидилхолин (нанодисперсии1)) |
|
Лазерная терапия Перед- и постпроцедурный уход с целью ингибирования процесса меланогенеза |
|
Аскорбилфосфат, фосфатидилхолин (липосомы) экстракты: мальвы, перечной мяты, первоцвета манжетки, вероники, мелиссы лекарственной, подорожника. |
|
Покраснения и сухость кожи вследствие радиотерапии |
Противовоспалительные и пережиривающие базовые кремы |
Фосфатидилхолин (нанодисперсии)1), масло энотеры, льняное масло. свободные аминокислоты, СМ-глюкан, мочевина,гель алоэ вера, экстракты ладана и эхинацеи |
|
Солнечные и прочие ожоги |
Антисептики, нестероидные противовоспалительные препарат, D- пантенол |
Льняное масло, линолиевая кислота, D-пантенол, фосфатидилхолин (нанодисперссии)1), эхинацея, экстракт ладана |
Примечания:
1)Фосфатидилхолин (син. – лецитин) сам по себе – весьма эффективное активное вещество, особенно если в его составе присутствует линолевая кислота.
Фосфатидилхолин облегчает проникновение через кожу полярных водорастворимых веществ (в форме липосом) и липофильных агентов (в форменанодисперссии). Некоторые растительные масла (например, масло энотеры и бурачника) отличаются высоким содержанием фосфатидилхолина, обогащенного ненасыщеными жирными кислотами. Эти масла целесообразно сочетать с жирорастворимыми витаминами (ретинолом и токоферолом) для лучшей усвояемости последних и улучшения сенсорных характеристик готового продукта.
2)Кроме триглицеридов, фитостеринов, сквалана и церамидов, для придания необходимой консистенции в DMS-средствах можно использовать гидрогенизированный фосфатидилхолин.
3)Триглицериды со средней длиной жирных цепей содержатся в масле авокадо, масле зародышей пшеницы, миндальном масле и др. Специфические триглицериды, содержащиеся в масле энотеры (имеющие в своем составе g-линоленовую кислоту), льняном масле (a-линоленовую кислоту), в масле из семян шиповника (линолевую и a-линоленовую кислоту) перечисляются отдельно.
4)Активные вещества, упомянутые в таблице, используются по отдельности или в подходящих сочетаниях, зависящих от состояния кожи.
Современные дерматологи все чаще интегрируют в терапевтические схемы лечения кожных заболеваний косметические средства, выполняющие профилактические задачи и облегчающие состояние больного. В ряде случаев для изготовления фармацевтических и косметических продуктов используют одну и туже основу – это может быть эмульсионная (кремовая) основа, состоящая из воды и масляной фаз, безводная основа (например, вазелин или минеральное масло), гелевая основа, представленная структурированной полимерной водой. Что касается активных ингредиентов, то обычно в медицинском препарате содержится небольшое число активных компонентов, зато их концентрация может быть относительно высокой. Косметические средства отличаются большим разнообразием всевозможных добавок (в том числе и биологически активных), но их концентрация, как правило, ниже, чем в лекарственном средстве. И если лекарство нацелено на патогенетическое лечение, то косметическое средство решает профилактические и симптоматические задачи, помогая таким образом добиться необходимого клинического результата и закрепить его на более длительный срок.
Литература:
1.Eberlein-König B., Eicke C., Reinhardt H.-W., Ring J. Adjuvant treatment of atopic eczema: assessment of an emollient containing N-palmitoylethanolamide (ATOPA Study). JEADV 2008, 22: 73-82.
2. Lautenschläger H. Dermopharmazie - Dekorative Kosmetik für die Problemhaut. Pharmazeutische Zeitung 2008; 153(8): 28-30.
3. Lautenschläger H. Geschichte und aktuelle Gesichtspunkte der Korneotherapie. Kosmetische Medizin 2005; 26 (2): 58-60.
4. Lautenschläger H. Liposomes. Handbook of Cosmetic Science and Technology (Eds. Barel A.O., Paye M., Maibach H.I.), 155-163, CRC Press Taylor & Francis Group, Boca Raton 2006.
5. Lautenschläger H. Universelle Basiscremes mit Membran-Struktur für Flautpflege, Hautschutz und Dermatika. Österreichische Apothekerzeitung 2002; 56(14): 679.
6. Lübbe J. Evidence-Based Corneotherapy. Dermatology 2000; 200: 285-286.
7.Reinhardt H.W. Gedanken zur sinnvollen Magistral-Rezeptur. Kosmetische Medizin 2006; 27(1): 30-31.
8. Schöffling U. "High Tech" und "Bio" im Cremetopf, Neuer Ansatz bei Dermokosme- tika verbessert das Hautbild bei trockener, geschädigter und empfindlicher Haut. PTA heute 2002; 2:8-18.
9.Suvorova K. Korneotherapie der Hautkrankheiten, die von der Störung der Epidermis begleitet werden (in Russisch). Les Nouvelles Esthetiques (Russische Version) 2004; 4:28.
10.Tabata N., O'Goshi K., Zhen Y.X., Kligman A.M., Tagami H. Biophysical assessment of per-sistent effects of moisturizers after their daily Applications: Evaluation of Corneother¬apy. Dermatology 2000; 200: 308-313.
11.Valenta C. Salbengrundlagen. ÖAZ 2005:16:770-773.
12. Valenta C. Stabilität: Cyproteronacetat in magistralen Zubereitungen. Österreichische Apotheker-Zeitung. 2002; 56:676-678.
13.Wolf G., Höger P.H. Dermatologische Basistherapie mit hyperallergenen und noxenfreien Externa im Kindesalter. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2008; 7 (1): 50-61.